各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、社保分局：

2013年，我市开始实施城乡居民大病保险（二次补偿）和开展医疗保险异地就医即时结算工作，这是我市今年医改的两项重点工作，而开展这两项工作的前提是全市所有定点医疗机构都要最终与社保的信息系统实现联网。目前，由于我市个别医疗机构未能与卫生和社保的信息系统联网，影响了两项工作正常开展，进而影响了参保病人的利益。为确保今年医改工作任务顺利完成，使惠民政策真正落到实处，我们起草了《阳江市基本医疗保险实时联网结算工作实施方案》，经市医改领导小组办公室会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 阳江市人力资源和社会保障局　　 阳江市财政局　　 阳江市卫生局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2013年4月2日

阳江市基本医疗保险实时联网

结算实施工作方案

为进一步推进我市医疗保险实时联网结算工作，方便参保人就医时能快捷享受到医疗待遇，按照省人社厅《关于印发广东省基本医疗保险异地就医即时结算工作方案的通知》（粤人社发[2012]154号）的部署和要求，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想。根据《中华人民共和国社会保险法》以及国家和省深化医药卫生体制改革有关精神，坚持以人为本，以维护就医人员的医保权益为出发点，按照市级统筹的原则，统一规划，完善流程，规范管理，统一工作部署，全力推进我市医保实时联网结算工作，妥善解决参保人就医实时联网结算问题。

（二）工作目标。加快完善我市社保信息管理系统，确保在2013年6月底前实现全市所有定点医疗机构与社保信息管理系统顺利联网并实时结算，确保参保人在全市范围内定点医疗机构就医可即时联网结算。加强对就医地医疗服务监控，提高就医结算服务水平和效率；建立联网结算协作机制，提高医疗保险联网水平。

二、实时结算方案

根据我市现有的联网情况与各医院的工作模式的情况，总结近几年来我市联网工作经验，并考虑目前的实际情况，现提出以下三个实时结算方案，供未与社保信息系统联网的医疗机构选择：

方案一：通过接口实现实时结算

对于有一定规模、已经建设内部医院管理信息系统的医院，并且医院信息系统服务商具有接口开发能力的医院，可采用接口方式来实现实时联网结算。

我市目前大部分医院是使用这个模式与社保直连，使用这个模式有两种途径：

 途径一：使用卫生局委托用友公司开发的医院信息系统

 目前市卫生局通过接口与社保直连的医院都是通过这种途径。该方案需要医院向卫生局申请并获得用友公司医院信息系统的使用权。

 实施过程、实施费用均由用友公司与医院组织落实，社保局配合相应的接口测试工作。社保信息系统开发商银海公司提供相应的接口开发规范。

 途径二：改造自己医院本身的信息系统

 如果医院现使用的信息系统不是用友公司提供，则医院需自主与医院信息系统服务商进行恰谈，请他们协助完成接口改造工作。系统的开发商对原有的系统进行改造。使原有系统可通过社保提供的接口实现实时联网结算。

方案二：使用银海公司的医保直通程序

针对某些特定情况（如医院本身无信息系统、医院信息服务商没有能力对原有系统进行改造或改造周期过长不能满足社保时间要求的）。银海公司受阳江市社会保险基金管理局委托，开发了阳江医疗保险实时联网直通程序，供有需要的医院选用。

方案三：使用银海公司的医院信息系统

如果医院由于某些原因无法使用用友公司的医院信息系统，又有意向想升级或更换自己本身医院信息系统的。可以通过使用银海公司的医院信息系统的方案来实现实时结算。银海公司的医院信息系统可提供与医保实时结算接口的无缝直连。

三、工作任务和时间安排

2013年6月30日前，全市所有定点医疗机构必须实现联网即时结算，至于使用那种联网方式，市社保局已拟订出上述三个方案，供各定点医疗机构选择，但最终应过渡到与卫生大系统联网。具体时间安排：

1、已使用（安装）卫生大系统或银海公司（社保）医保直通程序，但目前仍未即时联网结算的，应加快进行医保“三目”对接及操作技术的培训，要在4月30日前实现即时结算。

2、目前既没有使用（安装）卫生大系统又没使用银海公司（社保）医保直通程序的，要求在6月30日前实现即时联网结算，具体使用那种联网方式，可在市社保局拟订的三个方案中选择。

四、相关要求

一是领导重视，深刻认识联网结算工作的重要性。开展全市就医联网即时结算是国家和省医改重点任务之一，是实现参保人就医医疗费及其它补充保险即时赔付的有效措施。各有关单位要高度重视，将其作为落实科学发展观，为民办实事的重要工作来抓，确保我市就医联网即时结算工作有序推进。

二是明确任务，加强各方协调配合。就医即时结算工作涉及面广，专业性强、时间紧、任务重。各有关单位要制定工作措施，细化分工，加强沟通，协调配合。在推进联网结算工作过程中遇到的新情况、新问题，要及时向市社保局反映，共同推进我市基本医疗保险就医即时结算工作。凡不能按照要求完成联网，影响即时结算工作开展的，由市人社局组织相关部门进行督查，并通报批评，限时整改；在限定时间内仍不能完成整改的，采取取消定点医疗机构资格等措施进行处罚。

三是抓好宣传，积极推进联网结算工作。就医即时结算工作是一件利民、便民、惠民的好事，是群众对医改热切期盼的最直接反映。各单位要积极向参保人和医疗机构做好相关宣传和解释工作。要进一步强化能力建设，完善工作制度、创新机制、加大投入，切实提升我市就医联网即时结算工作服务管理水平和效率。

附件：1、阳江社保医院直通程序实施计划

　　　　　2、各方案开发费用表

附件1：

阳江社保医院直通程序实施计划

附件2：

各方案开发费用表