市社保局，各县（市、区）社保分局：
现将《阳江市基本医疗保险异地就医即时结算业务规程（暂行）》印发给你们，请认真执行并组织落实。
阳江市人力资源和社会保障局
2014年4月17日
阳江市基本医疗保险异地就医即时
结算业务经办规程(暂行)
第一章 总则
第一条 为规范我市基本医疗保险异地就医经办业务管理，建立异地就医服务协作机制，提供简便快捷的异地就医服务，堵塞医保基金支付漏洞，根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、《转发人力资源和社会保障部财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见的通知》（粤人社发〔 2010〕126号）和《阳江市基本医疗保险异地就医即时结算工作方案》（阳人社〔2012〕241号）等要求，制定本规程。
第二条 本规程适用于全市经办城镇职工和城乡居民基本医疗保险的异地就医即时结算（以下简称异地就医）业务。
第三条 异地就医服务范围。参保人在我省行政区域范围内跨统筹区就医均属异地就医，包括异地安置、异地居住、驻外工作（学习）达 6个月以上的人员以及因病转外就医等人员（以下称“异地就医人员”），按照参保地规定办理异地就医手续后，在异地就医定点医疗机构住院（以后逐步扩展到门诊特定病种和普通门诊）发生的医疗费用实现即时结算。
第四条 异地就医定点医疗机构。由市人社局和市社保局共同确定异地就医定点医疗机构，并报送省级经办机构录入异地就医信息管理系统,同时向全市公布。参保人办理异地就医登记时，应在本市确定的异地就医定点医疗机构范围内选择异地就医的医疗机构。
第五条 异地就医待遇标准。异地就医人员在定点医疗机构就医，基本医疗保险待遇执行本市政策，即按照本市规定的起付线、支付比例、最高支付限额以及广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（以下简称“三大目录”）等享受医疗保险待遇。
第二章 异地就医登记
第六条 参保人因异地安置或异地居住和驻外工作（学习）等原因申请异地就医，凭社会保障卡（以下统称社保卡），或在推广社保卡应用前凭《医保手册》（下同）和异地居住相关证明材料（如子女户口本、子女异地工作证）、驻外工作（学习）相关证明材料（如驻外工作、学习介绍信），填写阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一）（长驻外地）（见附件 1），向参保地社保经办机构申请办理异地就医登记。
第七条 参保人因病情原因申请异地就医，凭《医保手册》和参保地定点医疗机构出具的转诊证明和阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）（转诊）（见附件 2），办理异地转诊手续。
第八条 异地就医登记的补办。参保人因病情危重或急诊异地入院的，未出院前可凭《医保手册》和异地急诊入院诊断证明书或入院押金凭据等相关证明材料，向参保地社保经办机构申请补办异地就医登记手续，填写阳江市基本医疗保险异地就医申请表（三）（补办）（见附件3）。
第九条 参保地社保经办机构受理参保人申请异地就医登记后，应及时审核，符合条件的，在本地信息系统登记异地就医人员基本信息，包括：异地就医地、异地就医医疗机构名称、异地就医原因（退休异地安置、异地工作、异地转诊、异地急诊等）、异地就医起始时间等。
参保人补办异地就医登记的，社保经办机构应在办理完成后即通知异地定点医疗机构，以便医疗机构及时调整按照异地就医参保人标准进行结算。
第十条 参保人办理了省内异地就医登记后，个人基本信息变更的，应及时向参保地社保经办机构申请变更。因参保人未及时申请变更导致信息不准确，影响医疗费用联网结算的，由参保人负责。
第三章 异地就医结算
第十一条 参保人在异地定点医疗机构就医，需出示本人有效身份证明（儿童提供户口本）、社保卡和《医保手册》、已在参保地社保经办机构备案《异地就医申请表》，以便接诊医疗机构办理异地就医身份确认和接诊登记等手续。
第十二条 参保地与就医地社保经办机构相互协助做好异地就医管理服务工作，规范医疗机构按照以下程序办理：
1.登录省异地就医系统查验参保人在参保地医保信息系统登记的相关信息，信息无误者予以在省异地就医系统中办理入院（就诊）登记并录入参保人住院基本信息。
2.参保人出院时（就诊后），医疗机构将就医费用信息通过省异地就医系统发送到参保地医保信息系统，由参保人所在社保经办机构即时审核，审核结果通过省异地就医系统即时返回医疗机构，医疗机构按照参保地的审核结果，与参保人当场结算应由参保人支付的费用；应当由医疗保险基金支付的费用，医疗机构与市级社保经办机构按照协议约定周期和办法进行结算。即每月5日（节假日顺延，下同）前将上月《结算明细表》、《汇总表》（一式二份）和收据加盖公章后寄给市局经办业务科。市与县（市、区）的具体结算办法另行制订。
3.资金结算程序。应当由医疗保险基金支付的费用，由参保地[分市直和县（市、区）]社保经办业务科（股）按照三级经办权限进行审核确认，并在参保人出院的次月8日前审核完毕。市局经办业务科按照各县（市、区）的审核结果进行汇总统一编制支付报表，市局计财科负责与医疗机构结算。
4.未办异地就医登记手续的急诊病人先按自费入院，在 5个工作日内补办异地就医登记手续后，可凭社保经办机构通知再次登录省异地就医系统查验参保人有关信息，确认后将参保人由自费病人变更为异地就医参保病人，出院时按本条第 2点规定结算。
第十三条 参保人未办理异地就医登记手续、或在省内外异地非联网结算和非定点医疗机构就医发生的医疗费用，由参保人先垫付后凭以下资料回参保地社保经办机构申请零星报销：
（1）异地就医申请表复印件：
（2）疾病诊断证明；
（3）出院记录或出院小结（加盖医疗机构印章）；
（4）医疗费用发票原件和复印件；
（5）医疗费用明细清单原件；
（6）本人社会保障卡或银行账户复印件；
（7）本人《医保手册》。
第十四条 因联网结算系统故障等特殊原因导致参保人异地就医无法即时结算的，在联网定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人全额垫付后，参照第十三条的程序申请零星报销，医保待遇按照联网异地就医定点医疗机构的结算标准执行。
第十五条 参保人申请异地就医零星报销符合规定并资料齐全的，给予受理并出具《受理回执》；对资料不齐的，出具《补充资料通知书》交申请人；对不符合规定的，出具《不予报销通知书》交申请人。
第十六条 参保人对零星报销费用或在异地定点医疗机构就医结算的费用有异议，可向参保地社保经办机构提出重核申请并提供相关证明材料。申请资料齐全的，经办工作人员应受理，并出具《受理回执》。申请资料不全的，应出具《补充资料通知书》交申请人。受理后，医疗待遇核发部门应在规定期限内对医疗待遇进行重核。
第十七条 参保地社保经办机构应不断优化结算服务流程，充分利用技术手段，缩短零星报销周期，提供高效服务。严格按照规范进行费用审核。
第四章 异地就医服务管理
第十八条 社保机构应将省内异地就医纳入本地协议管理和日常监管范围，由市社保局统一与异地联网结算定点医疗机构签定医疗服务协议条款。
第十九条 市社保机构负责对本辖区内异地就医定点医疗机构进行业务培训，包括政策宣传、收费管理、系统对接、电脑操作等，帮助异地就医定点医疗机构掌握和执行好有关政策。
第二十条 市社保局负责指导辖区内异地定点医疗机构做好信息系统联网结算软件安装、调试、优化升级和新增地市的联调测试工作；与异地定点医疗机构制定异地就医系统故障应急处理办法，签订医疗信息安全保密协议（在定点医疗机构医疗服务协议书里细化）。
第二十一条 省内异地就医参保人在住院期间发生纠纷时，由就医地社保机构负责调解，并由医疗机构及时通知参保地社保经办机构。
第二十二条 市级社保经办机构按照《社会保险稽核办法》《社会保险经办机构内部控制暂行办法》，将异地就医业务纳入稽核内审范围，定期和不定期组织对本辖区异地就医情况进行稽核和内审。
异地就医医疗机构行为的日常监督管理由就医地社保经办机构负责。异地定点医疗机构违规金额、违约金由就医地社保经办机构归还参保地社保经办机构。
参保个人的违规行为由参保地社保机构负责处理。就医地社保机构按照省异地系统提供的人员信息，定期对医疗机构进行核查，发现参保人存在疑似违规情况的，应及时通知参保地社保机构，由参保地（市级）社保机构决定稽核方式，需委托就医地稽核的，参保地应出具委托书。
第二十三条 异地就医参保人员的业务档案管理。为避免社保经办业务档案归档和保管职责不清，减少管理成本，联网结算的异地就医人员医疗费用业务档案委托就医地社保经办机构按档案管理规定进行保管，并进行档案影像化处理，参保地社保经办机构保管影像档案，并做好电子文档的备份工作。
第二十四条 按照省社保局建设的省内异地就医联网结算信息管理系统（以下简称异地系统）平台和制定的全省异地就医即时结算统一使用的《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围标准》（即“三大目录”）标准编码库（以下简称省编码库），市社保经办机构负责审核本统筹区内异地就医定点医疗机构“三大目录”编码与省编码的匹配和更新，配合全省统一编码库的建设工作并负责本地化明细维护。
第二十五条 编码库的管理和维护。市内和异地就医各定点医疗机构需新增的项目由市级社保经办机构按照以下流程申请和维护：
需新增编码库以外的结算项目，由市级社保经办机构报省级社保经办机构审批同意后，由省级社保经办机构负责增加到编码库中，省异地系统发出编码库更新维护通知，市级社保经办机构按照通知要求将更新内容提交信息技术部门对该目录作项目新增和对应编码编写等。
第二十六条 本规程从发文日起试行。
第二十七条《本规程》由阳江市社会保险基金管理局负责解释。
附件：1、阳江市基本医疗保险异地就医申请表（一） （长驻外地工作或居住人员）
2、阳江市基本医疗保险异地就医申请表（二）
（转诊）
3、阳江市基本医疗保险异地就医申请表（三）
（补办）