一、文件制定背景说明

　　《阳江市人民政府办公室关于印发阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（阳府办〔2024〕3号，以下简称《细则》）已于2025年10月1日失效，为保障我市基本医疗保险普通门诊政策的延续性，进一步优化门诊共济保障体系，提升我市医疗保障水平，结合当前医保工作实际，重新制定《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。

　　二、政策依据

　　（一）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）

　　（二）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）

　　三、主要内容

　　（一）门诊共济保障待遇：分人群、分机构差异化保障

　　《细则》对职工医保和城乡居民医保的普通门诊统筹待遇作出明确规定，均不设起付标准，实行“按比例支付、季度限额、年度封顶”，且限额不结转。

　　1.职工医保门诊待遇

　　（1）报销比例：按医疗机构等级差异化设定，基层医疗机构（镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站）报销比例最高，在职职工70%、退休职工75%；等级越高比例越低，三级医院在职职工50%、退休职工55%（退休职工比在职职工高5个百分点）。

　　（2）支付限额：年度封顶限额为阳江市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，季度限额为年度限额的1/4，均不结转。

　　（3）灵活就业人员：待遇等待期及报销标准参照住院规定执行。

　　2.城乡居民医保门诊待遇

　　（1）报销比例：在镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站发生的政策范围内费用，支付比例为60%。

　　（2）支付限额：年度封顶限额为职工医保年度限额的80%，季度限额为年度限额的1/4，均不结转。

　　3.异地就医与待遇衔接

　　（1）异地安置退休人员、异地长期居住人员等备案后，异地门诊待遇同本地标准；未备案的异地门诊费用不予报销。

　　（2）住院期间、已享受门诊特定病种待遇的，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

　　（二）个人账户管理：明确计入标准与家庭共济范围

　　1.个人账户计入规则

　　（1）在职职工：个人账户由个人缴纳的医保费计入，月标准为本人参保缴费月基数的2%；用人单位缴费全部划入统筹基金。

　　（2）退休职工：月划入额度为2021年阳江市基本养老金月平均金额的2.8%（固定为109.97元/月）。

　　（3）灵活就业人员：参照在职职工标准计入。

　　2.使用范围（家庭共济）

　　个人账户可用于支付本人及近亲属的以下费用：

　　（1）定点医药机构的个人负担费用（含自付、自费）；

　　（2）近亲属参加城乡居民医保的个人缴费；

　　（3）本人及近亲属参加普惠型商业补充医保的缴费；

　　（4）本人退休时未达医保最低缴费年限的补缴费用；

　　（5）定点医疗机构的中医“治未病”费用等。

　　（6）禁止用途：不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健等非医保保障范围支出。

　　（三）管理服务：规范定点就医与转诊流程

　　1.定点机构与选点规则

　　（1）职工医保：需选定1家基层定点机构（镇卫生院、社区卫生服务中心等），还可额外选定1家二级及以下机构；选定后原则上1年不变，特殊情况可申请变更。

　　（2）城乡居民医保：选定1家基层定点机构，原则上1年不变。

　　2.转诊与报销要求

　　（1）职工医保需逐级转诊：因选定机构条件有限需转诊的，经原已选定的定点医疗机构办理手续后，30日内转诊费用可报销；

　　（2）急救/抢救：在非选定机构就医的，可垫付后申请零星报销（按本地标准）；

　　（3）未转诊至非选定机构：除急救外，统筹基金不予支付。

　　3.服务与监管

　　（1）支持医保电子凭证、社保卡等就医购药，提供“互联网+医保”线上服务；

　　（2）强化基金监管，严查骗取基金、套取现金等行为，完善智能监控系统。

　　（四）费用结算：按人头付费，总额预算管控

　　1.结算方式：普通门诊统筹实行“总额预算管理下的按人头付费”，年度结算、超支不补：

　　2.人头定额标准：职工医保一级及以下医疗机构75元/人/年，二级医疗机构90元/人/年；城乡居民医保65元/人/年（含村卫生站费用）。

　　3.转诊费用：按项目结算，计入原定点机构人头定额，从其年度额度中扣除。

　　4.预拨付与清算

　　（1）月度预拨付：按不超过1-11月当前累计备案人数核定的包干总额70%预拨；12月费用纳入年度清算。

　　（2）年度清算：合规费用≥定额70%的，按定额全额拨付；＜70%的，按实际费用拨付（预留质量保证金，考核后返还）。

　　（四）实施时间

　　《细则》于2026年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准；国家、省有新规定的，从其规定。