为进一步完善阳江市多层次医疗保障体系，提升门诊特定病种（以下简称“门特”）保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，我局印发了《阳江市医疗保障局关于印发<阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法>的通知》（以下简称《办法》），现就主要政策解读如下：
一、制定背景与依据
近年来，随着医疗保障事业的不断发展，参保群众对门诊特定病种保障的需求日益增长。为落实《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）等文件要求，解决原有政策执行过程中出现的新情况、新问题，进一步规范门特管理服务，提高基金使用效率，我局结合实际，印发了《办法》，旨在构建更公平、更高效、更便捷的门特保障制度。
二、适用范围与管理职责
（一）适用人群
《办法》覆盖阳江市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险全体参保人员，实现门特保障对两类参保群体的全面覆盖，确保政策普惠性。
（二）部门职责
市医疗保障行政部门负责政策制定、组织实施及定点医药机构监督检查；县（市、区）医疗保障行政部门负责辖区内门特政策的组织实施和监督检查；各级医保经办机构承担门特经办管理服务。
三、核心待遇保障政策
（一）病种范围与定额标准
《办法》明确将54个病种纳入门特保障范围，涵盖省规定的53个病种及本市延续保障的脑瘫病种，覆盖常见慢性病、重大疾病等多个类别。不同病种实行差异化定额标准，职工医保与城乡居民医保分别设定相应支付限额。
（二）报销规则优化
1.门特不设起付线，报销比例参照住院报销标准执行，降低参保人员门诊就医门槛；
2.异地就医报销政策：异地转诊备案人员按异地住院报销比例执行，常住异地备案人员按市内住院报销比例执行，方便异地居住、工作参保人员享受待遇；
3.多病种参保人员季度支付限额按“最高病种定额+其他病种定额×20%”合并计算，保障同时患多种疾病参保人员的治疗需求。
（三）支付限额管理
1.门特实行季度支付限额，且11类病种的季度限额结余可在当年度内累积使用，其余非年度统筹封顶病种限额当期有效，结余清零；
2.补充医疗保险支付限额与基本医疗保险挂钩：季度限额病种按基本医保限额的50%执行，年度统筹封顶病种按年度限额执行，形成多层次保障合力；
3.季度中途参保或备案的人员按参保或备案首月起剩余月份占该季度总月份的比例折算，确保参保人员待遇公平。
（四）费用结算与待遇衔接
1.纳入门特的用药和诊疗项目需与疾病治疗相符，不合规费用不纳入统筹基金支付范围；
2.参保人员个人负担的合规医疗费用，可按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助范围，实现保障无缝衔接；
3.住院期间原则上不重复享受门特或普通门诊统筹待遇（耐多药肺结核、严重精神障碍疾病除外），确因医疗机构诊疗条件限制无法开展门特治疗的，经就诊医疗机构确认可申请结算住院期间门特费用，避免费用重复报销。
四、管理服务流程规范
（一）资格认证与定点备案
1.参保人员需经二级及以上定点医疗机构审核确认门特资格，三级医院由副主任医师以上职称专家审核，二级医院由主治医师以上职称专家审核，确保诊断准确性；
2.参保人员可选定1-3家定点医疗机构作为门特就诊机构并备案，既往已确诊人员可凭一年内相关医疗资料直接审核确认，简化认证流程。
（二）定点机构与处方管理
1.门特定点医疗机构从具备相应资质的二级及以上定点机构中确定，市外定点机构按就医地医保部门规定执行；
2.选定医疗机构原则上一年内不变更，因病情、居住地迁移等原因需变更的，可申请办理；
3.定点医疗机构可根据病情将门特单次处方医保用药量延长至12周，减少参保人员就医购药频次，提升就医便捷性。
（三）费用结算方式
1.联网“一站式”结算：定点医疗机构实现费用直接记账，参保人员无需垫付；
2.未联网结算机构就医费用，由参保人员先行垫付后，凭相关资料到参保地医保经办机构报销，保障不同结算条件下参保人员待遇落实。
五、基金监管与责任追究
（一）机构监管要求
定点医疗机构应严格执行政策规定，不得通过串换药品、伪造病历等违规行为骗取医保基金，构成犯罪的依法追究刑事责任。同时，医疗机构需建立并保存电子病历、电子处方等信息，确保诊疗、交易可追溯监管。
（二）参保人员责任
参保人员伪造医疗资料、骗取门特待遇的，将被追回违规费用、取消门特待遇，构成犯罪的移交司法机关处理，维护医保基金安全。
（三）监管机制完善
各级医保部门应加强日常管理与重点监测，推动门特与住院保障衔接，促进合理诊疗、科学施治，提升基金使用效益。
六、实施时间与政策衔接
《办法》自2026年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日，《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》（阳医保通〔2023〕61号）同步废止。